「医療のアンメットニーズ」に光をあてる

　　戦後、様々な抗生剤の開発などによって、肺炎による日本人の死亡率は減少傾向にありましたが、人口の高齢化に伴って1980年頃から増加に転じ、2011年には悪性新生物、心疾患に次いで死因の第３位になりました。その後、2017年には死因の第５位になっていますが、これは肺炎による死亡が減ったわけではなく、厚生労働省が「誤嚥性肺炎」を死因順位統計に用いる分類項目に追加したことと、高齢者肺炎の死亡診断書の原死因として老衰と書いてもよいことが医師に浸透したことによるものです。

　　誤嚥性肺炎とは、一般的に嚥下物が気道内に侵入（誤嚥）して生じる肺炎ですが、肺炎が誤嚥によって生じたかどうかを判断するのは難しいので、誤嚥のリスク因子を持っている人に生じた肺炎を誤嚥性肺炎ということが多いです。では、厚生労働省はなぜ誤嚥性肺炎を分類項目に追加したのでしょうか。その理由は厚生労働省のサイトでは見つけられませんでしたが、誤嚥性肺炎による年次推移をみると、指数関数的に増加しており、厚生労働省としても注視せざるを得なかったのではないでしょうか。2022年では誤嚥性肺炎は肺炎に次いで死因の第６位ですが、東京都健康安全研究センターの推計*では、今後、左図のように肺炎は減少に転じるのに対して、誤嚥性肺炎は指数関数的に増加し続けるとされており、いずれ順位が逆転することが予測されます。

　誤嚥の原因は多くの場合、嚥下障害です。その原因のひとつに、不顕性誤嚥があります。嚥下障害は高齢者において有病率が高く、現在、日本には嚥下障害を自覚する65歳以上の高齢者が1000万人以上いると推定されます。日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドライン2017では、誤嚥のリスク因子を評価することを「弱く推奨する」となっており、病院や介護施設で発生した肺炎の場合、フローチャート上、誤嚥性肺炎のリスクがあるか、疾患末期や老衰状態と判断されれば、個人の意思やQOLを考慮した治療・ケアを行うとされています。しかし、誤嚥性肺炎やその原因となる嚥下障害の予防や治療については、一切触れられておらず、唯一、誤嚥性肺炎に関連した予防対策として、口腔ケアを「弱く推奨する」と示されているだけです。これでは、誤嚥性肺炎は、疾患末期や老衰状態と同じく、積極的な治療法のない病態であると言っているのと同じではないでしょうか。そんなことは決してないと筆者は思っていますが、そう思わせるようなガイドラインが書かれる背景には、呼吸器専門医でも嚥下のしくみや誤嚥のメカニズムには疎く、この分野での研究が進んでいないという現実があるからだと考えています。

* 東京健安研セ年報 Ann. Rep. Tokyo Metr. Inst. Pub. Health, 69, 271-277, 2018.